別紙19

リハビリテーション総合実施計画書
リハビリテーション総合実施計画書
計画評価実施日
患者氏名

男 ・ 女 生年月日 （明・大・昭・平・令）

主治医

リハ担当医

原因疾患（発症・受傷日）

ＰＴ

ＯＴ

合併疾患・コントロール状態
（高血圧，心疾患，糖尿病等）

日常生活自立度 ： J1，J2，A1，A2，B1，B2，Ｃ１，Ｃ２

年

月

日（

歳） 利き手

年

月

日

右・右（矯正）・左

ＳＴ
看護
ＳＷ等
廃用症候群 □軽度 □中等度 □重度 リハビリテーション歴
□起立性低血圧
□静脈血栓

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 ：Ⅰ，Ⅱa，Ⅱb，Ⅲa，Ⅲb，Ⅳ，Ｍ

評価項目・内容（コロン（：）の後に具体的内容を記入）
） □知覚障害（□視覚，□表在覚，□深部覚，□その他：

□意識障害：(3-3-9：
□認知症：
□知的障害：
心 □精神障害：
身 □中枢性麻痺
機 （ステージ・グレード）右上肢：
右手指：
右下肢：
能
左上肢：
左手指：
左下肢：
・ □筋力低下（部位，ＭＭＴ：
）
構 □不随意運動・協調運動障害：
造
） □手放し，□つかまり，□不可
基 立位保持（装具：
本 平行棒内歩行（装具：
） □独立 ，□一部介助，□全介助
動 訓練室内歩行（装具：
） □独立 ，□一部介助，□全介助
作

□音声・発話障害（□構音障害，□失語症）（種類：
□失行・失認：
□摂食機能障害：
□排泄機能障害：
□呼吸・循環機能障害：
□拘縮：
□褥瘡：
□疼痛：

日常生活（病棟）実行状況：｢している“活動”｣
自立度

自 監 一 全 非
介 実 使用用具
介
杖・装具
立 視 助 助 施

訓練時能力：｢できる“活動”｣

姿勢・実行場所
介助内容

等

部

姿勢・実行場所

介

介助内容

介 実 使用用具
杖・装具
立 視 助 助 施

屋外歩行
階段昇降
廊下歩行
病棟ﾄｲﾚへの歩行

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

病棟トイレへの車椅子駆動(昼)

装具：

装具：

装具：

装具：

装具：

装具：

用具：

用具：

便器：

便器：

便器：

便器：

移動方法・姿勢：

移動方法・姿勢：

姿勢：

姿勢：

姿勢：

姿勢：

浴槽：

浴槽：

活 車椅子･ﾍﾞｯﾄﾞ間移乗
椅子座位保持
動 ﾍﾞｯﾄﾞ起き上がり
食事
排尿（昼）
排尿（夜）
整容
更衣
装具・靴の着脱
入浴
コミュニケーション

）

独 監 一 全 非

部

ＡＤＬ・ASL等

）

等

活動度 日中臥床：□無，□有（時間帯：

理由
日中座位：□椅子（背もたれなし），□椅子（背もたれあり），□椅子（背もたれ，肘うけあり），□車椅子，□ベッド上，□ｷﾞｬｯﾁｱｯﾌﾟ

）

身長#１： （
）cm， 体重： （
）kg, BMI#１： （
）kg/㎡ #1 身長測定が困難な場合は省略可
栄養補給方法（複数選択可）：□ 経口（□ 食事 □ 補助食品）， □ 経管（□ 経鼻胃管 □ 胃瘻 □ その他）， □ 静脈（□ 末梢 □ 中心）
嚥下調整食の必要性： （□ 無 □ 有：（学会分類コード
））
栄 栄養状態の評価：① GLIM基準による評価（成人のみ）：判定 □ 低栄養非該当 □ 低栄養（□ 中等度低栄養、□ 重度低栄養）

養
※
1

該当項目 表現型（ □ 体重減少、□ 低BMI、□ 筋肉量減少） 病因（ □ 食事摂取量減少/消化吸収能低下、□ 疾病負荷/炎症）

② GLIM基準以外の評価：□ 問題なし □ 過栄養 □ その他 （
【上記①「低栄養非該当」かつ②「問題なし」以外に該当した場合に記載】
必要栄養量： （
）kcal たんぱく質量 （
）g
#2
総摂取栄養量 （経口・経管・静脈全て含む）： （
）kcal， たんぱく質量 （

）

）g #2 入院直後等で不明の場合は総提供栄養量でも可

義歯の使用（□あり、□なし）
歯肉の腫れ、出血（□あり、□なし）
口 ※
腔 ２
歯の汚れ（□あり、□なし）
左右両方の奥歯でしっかりかみしめられる（□できない、□できる）
職業 （□無職，□病欠中，□休職中，□発症後退職，□退職予定
） 社会参加（内容・頻度等）
参
（職種・業種・仕事内容：
）
加
経済状況（
） 余暇活動（内容・頻度等）

心
理
環
境

その他（

障害の受容（□ショック期 ，□否認期，□怒り・恨み期，
□悲観・抑うつ期，□解決への努力期，□受容期）
機能障害改善への固執（□強い，□中程度，□普通，□弱い）

依存欲求（□強い，□中程度，□普通，□弱い）
独立欲求（□強い，□中程度，□普通，□弱い）

同居家族：

家屋
：
家屋周囲：
交通手段：

親族関係：
第 発病による家族の変化
不 三 □社会生活：
利 者 □健康上の問題の発生：
の □心理的問題の発生：

※１ 回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入のこと（本計画書上段に管理栄養士の氏名も記入）
※２ 回復期リハビリテーション病棟入院料１・２を算定する場合は必ず記入のこと

）