様式 37 の２

褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書
褥瘡対策の実績（報告月の前月の１ヶ月間の実績・状況）
①

入院患者数（報告月の前月の１ヶ月間の入院患者数）

②

①のうち、褥瘡リスクアセスメント実施人数

名

③

②のうち、褥瘡ハイリスク項目に該当する患者数

名

１．ショック状態のもの

名

２．重度の末梢循環不全のもの

名

３．麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要である
もの

名

４．6 時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの

名

５．特殊体位による手術を受けたもの

名

６．強度の下痢が続く状態であるもの

名

７．極度の皮膚の脆弱（低出生体重児、GVHD、黄疸など）

名

８．医療関連機器の長期かつ持続的な使用（医療用弾性
ストッキング、シーネ等）

名

９．褥瘡に関する危険因子（病的骨突出、皮膚湿潤、浮
腫等）があって既に褥瘡を有するもの

名

本加算を算定した人数

名

褥
瘡
ハ
イ
リ
ス
ク
項
目

④

［記載上の注意］
１ 褥瘡対策の実施状況については、報告月の前月の件数を記入すること。
ただし、１名の患者が複数の褥瘡を有していても、患者１名として数え
ることとする。
２ ①については、報告月の前月１ヶ月間に入院していた患者の実人数を
記入する。
３ ②については、①のうち、褥瘡リスクアセスメントを実施した患者の
実人数を記入する（１名の患者について複数回、褥瘡リスクアセスメン
トを実施した場合も、患者１名として数える）。
４ ③については、②のうち、褥瘡ハイリスク項目に該当する患者の実人
数を記入する（１名の患者について複数の褥瘡ハイリスク項目を有して
いても、患者１名として数える）。
５ ③のうち褥瘡ハイリスク項目の各項目については、１名の患者につき、
複数の要因がある場合は、それぞれに１名として数えることとする（複
数回答）。