様式 42 の５

早期栄養介入管理加算に係る報告書（７月報告）
報告年月日：
（期間：

年

月

日～

年 月

年７月

日

日）

治療室の入室総患者数
当該加算のために介入した患者数
48 時間以内に経腸栄養を開始した患者数

名
名
名

48 時間以内に経
①
腸栄養を開始で
きなかった理由
②
③
④
⑤

［記載上の注意点］
１ 治療室に入室し、早期栄養介入管理加算の対象となる患者の総数とす
る。
２ 当該加算のために介入した患者とは、算定の有無にかかわらず、栄養
スクリーニング、栄養アセスメント等を実施した患者数とする。
３ 48 時間以内に経腸栄養を開始した患者数とする。なお、全ての栄養摂
取を経腸栄養で実施する必要はなく、必要栄養量の一部を経腸栄養により
摂取した患者数とする。
４ 患者数は、前年度の４月１日から３月 31 日までとする。ただし、新規
に当該加算の届出を行うなど、1 年に満たない場合は、その届出日以降か
ら同年度の３月 31 日までの期間とする。
５ 栄養スクリーニング、栄養アセスメントを実施したが、48 時間以内に
経腸栄養を開始できなかった場合は、その主な理由を最大５つまで記載す
る。