６

緊急時の対応体制
緊急時の連絡体制方法等

７

医療事故、インシデント等を報告・分析し、その改善策を実施する体制
安全管理の体制確保のための委員会の開催状況
委員会の開催回数
回／月
委員会の構成メンバー

安全管理の体制確保のための職員研修の開催状況

年

回

研修の主な内容等

８

院内感染管理者
氏名

職種

※歯科の外来診療部門の院内感染管理者について記載すること。

９

当該保険医療機関に設置されている歯科用吸引装置等
一般名称
歯科用吸引装置

装置の製品名

台数（セット数）

以下の項目は歯科外来診療感染対策加算４の届出を行う場合に記載すること。
10

常勤歯科医師名と感染経路別予防策及び新型インフルエンザ等感染症等を含む
感染症に係る対策・発生動向等に関する研修の受講歴等（１年以内の受講について
記入すること。）
受講者名
（常勤歯科医師名）

講習名（テーマ）

※研修の受講を確認できるものを保管すること。

受講年月日

当該講習会の主催者