様式 32 の４

摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

体制に係る要件

当該病棟で算定している入院基本料等
当該保険医療機関において摂食障害治療を
担当する医師名

□

常勤換算

□

常勤換算

当該保険医療機関において摂食障害治療を
担当する公認心理師名
当該保険医療機関において摂食障害治療を
担当する管理栄養士名
２

実績に係る要件

当該保険医療機関における前年度の摂食障
害の入院患者数

［記載上の注意］
１ 週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を
行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」
の□に「✓」を記入すること。
２ 実績に係る要件の患者数は届出前１年間の患者数を記載すること。