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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (475 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式５の３
栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の
入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類
保険医療機関名
郵便番号
住所
１ 常勤の管理栄養士に関する基準が満たせなくなった日
年
月
日
２ 常勤の管理栄養士に関する基準が満たせなくなった理由
３
(1)
離職のため
(2)
出産、育児、介護に伴う長期休暇のため
(3)
その他（
）
非常勤の管理栄養士の有無（どちらかに○）
有
４
無
３か月以内に常勤の管理栄養士が確保できる見通し
（どちらかに○）
有
無
５ 常勤の管理栄養士の確保が困難な理由
（最も該当するもの一つに○）
(1)
求人を行っているが応募がないため
(2)
人件費の確保が困難なため
(3)
離職が多いため
(4)
その他（
［記載上の注意］
様式６を添付すること。
）
栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の
入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類
保険医療機関名
郵便番号
住所
１ 常勤の管理栄養士に関する基準が満たせなくなった日
年
月
日
２ 常勤の管理栄養士に関する基準が満たせなくなった理由
３
(1)
離職のため
(2)
出産、育児、介護に伴う長期休暇のため
(3)
その他（
）
非常勤の管理栄養士の有無（どちらかに○）
有
４
無
３か月以内に常勤の管理栄養士が確保できる見通し
（どちらかに○）
有
無
５ 常勤の管理栄養士の確保が困難な理由
（最も該当するもの一つに○）
(1)
求人を行っているが応募がないため
(2)
人件費の確保が困難なため
(3)
離職が多いため
(4)
その他（
［記載上の注意］
様式６を添付すること。
）