様式 27

緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

緩和ケアに係るチーム（□には、適合する場合「✔」を記入すること）

区

分

氏

名

経験

勤務

常勤・

専従・

年数

時間

非常勤

専任

□常勤

ア・オ 身体症状の緩

□専従

□常勤換算

和を担当する医師

□専任

□非常勤
□常勤

イ・カ 精神症状の緩

□専従

□常勤換算

和を担当する医師

□専任

□非常勤

研修受講

兼務

□緩和ケア研修会等

□緩和ケア病棟

□基本的心不全緩和ケア

□小児緩和ケア

トレーニングコース

□外来緩和ケア

□緩和ケア研修会等

□緩和ケア病棟

□基本的心不全緩和ケア

□小児緩和ケア

トレーニングコース

□外来緩和ケア

ウ・キ 緩和ケアの経

□常勤

□専従

験を有する看護師

□非常勤

□専任

エ・ク 緩和ケアの経

□常勤

□専従

□小児緩和ケア

験を有する薬剤師

□非常勤

□専任

□外来緩和ケア

□
２

□

□小児緩和ケア
□外来緩和ケア

注２に規定する点数を算定する場合

症状緩和に係るカンファレンス
開催頻度

構 成

メ

ン

バ

ー（氏名・職種）

回／週
３

患者に対する情報提供

４

外部評価について（該当するものに○を付ける。）

ア
イ

医療機能評価機構等が行う医療機能評価
がん診療の拠点となる病院

ウ

ア、イに準じる病院

［記載上の注意］
１ 「１」のア、イ、オ及びカについては、緩和ケアに関する研修を、ウ及びキについては、緩和ケア病棟等における研修を修了して
いることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。なお、
緩和ケアに関する研修とは、緩和ケア研修会等又は基本的心不全緩和ケアトレーニングコースをいう。
２ 「１」は、ア～エのうちいずれか１人は専従であること。ただし、当該緩和ケアチームが診察する患者数が１日に 15 人以内である場合
は、いずれも専任で差し支えない。
３ 「３」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。
４ 緩和ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。
５ 財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていることが確認できる文書を添付すること。
６ 「１」の医師、看護師及び薬剤師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く勤務時間）
を記載すること。なお、「１」のア、イ、オ及びカの医師は、基本的には緩和ケア病棟入院料を算定する病棟内で緩和ケアを担当す
る医師とは兼任できないことから、当該担当する医師である場合は届出不可なこと。
７ 「１」のア及びイの医師が、緩和ケア病棟入院料を算定する病棟内で緩和ケアを担当する医師と兼任する場合は、兼務欄の□緩和
ケア病棟に「✔」を記入すること。
８ 「１」のアからエの構成員が、小児緩和ケア診療加算に係る小児緩和ケアチームと兼任する場合は兼務欄の□小児緩和ケアに、外
来緩和ケア管理料に係る緩和ケアチームと兼任する場合は兼務欄の□外来緩和ケアに、それぞれ「✔」を記入すること。
９ 注２に規定する点数は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が 400 床以上の病院、ＤＰＣ対
象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）の一般病棟において、算定
可能である。
10 注２に規定する点数を算定する場合は、「１」のオからクについて、
「専従・専任」を記載しなくても差し支えない。