当
該
病
棟
の
状
況

⑥

医
療
機
関
の
状
況

）

い
ず
れ
か
２
つ

名

⑤のうち自宅又は有料老人ホーム等から
入棟した患者数

名

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑥／⑤）

％

直近３月間における自宅等からの緊急入院患
者の受入患者数

名

直近３月間における在宅患者訪問診療料
の算定回数

回

□

（

入
院
医
療
管
理
料
１
・
３
に
係
る
要
件

⑤ 直近３月間における当該病棟の入院患者数
（※）（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

直近３月間における当該医療機関での在
宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住
□ 者訪問看護・指導料又は精神科訪問看
護・指導料Ⅰ、介護保険に基づく訪問看
護費及び介護予防訪問看護費の算定回数
直近３月間における同一敷地内又は隣接
する敷地内の訪問看護ステーションでの
□ 訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護
基本療養費、介護保険に基づく訪問看護
費及び介護予防訪問看護費の算定回数
□

直近３月間における在宅患者訪問リハビ
リテーション指導管理料の算定回数

訪問介護
訪問介護、訪問リハビリテーション又は
介護予防訪問リハビリテーションを提供 訪問リハビリ
□ している施設が同一の敷地内又は隣接す テーション
る敷地内にあること。
介護予防訪問リ
（直近３月間における提供実績を記載） ハビリテーショ
ン
□

直近３月間における退院時共同指導料２
又は外来在宅共同指導料１の算定回数

回

回

回
回
回
回
回