よむ、つかう、まなぶ。
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (412 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
別紙 20
リハビリテーション総合実施計画書
患者氏名：
主治医
男・女
リハ担当医
ＰT
診断名、障害名（発症日、手術日、診断日）：
日常生活自立度：
生年月日(西暦)
年
ＯＴ
ST
J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2
看護
ＳＷ等
リハビリテーション歴：
合併症（コントロール状態）：
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：Ⅰ, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲa, Ⅲb, Ⅳ, Ｍ
評価項目・内容 （コロン(:)の後ろに具体的内容を記入）
心
身
機
能
・
構
造
月
計画評価実施日 ：
年 月 日
日（
歳） 利き手 右 ･ 右（矯正） ･ 左
短期目標 （
ヶ月後）
具体的アプローチ
□意識障害 （JCS、GCS）：
□見当識障害：
□記銘力障害：
□運動障害：
□感覚障害：
□摂食障害：
□排泄障害：
□呼吸、循環障害：
□音声、発話障害（構音、失語）：
□関節可動域制限：
□筋力低下：
□褥瘡：
□疼痛：
□半側空間無視：
□注意力障害：
□構成障害：
□その他：
基
本
動
作
寝返り （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
起き上がり （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
座位 （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
立ち上がり （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
立位 （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
活動度 （安静度の制限とその理由、活動時のリスクについて）
ADL（B．I．
）
自立
一部
全介助 使用用具(杖、装具)、 介助内容
介助
食事
１０
５
移乗
１５
１０ ←監視下
座れるが移れない→
活
動
０
５
０
整容
５
０
０
トイレ動作
１０
５
０
入浴
５
０
０
平地歩行
１５
車椅子操作が可能
１０←歩行器等 歩行：
→ ５
０
階段
１０
５
０
更衣
１０
５
０
排便管理
１０
５
０
排尿管理
１０
５
０
合計（0～１00 点）
車椅子：
点
理解
コミュニケーション
表出
短期目標
具体的アプローチ
リハビリテーション総合実施計画書
患者氏名：
主治医
男・女
リハ担当医
ＰT
診断名、障害名（発症日、手術日、診断日）：
日常生活自立度：
生年月日(西暦)
年
ＯＴ
ST
J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2
看護
ＳＷ等
リハビリテーション歴：
合併症（コントロール状態）：
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：Ⅰ, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲa, Ⅲb, Ⅳ, Ｍ
評価項目・内容 （コロン(:)の後ろに具体的内容を記入）
心
身
機
能
・
構
造
月
計画評価実施日 ：
年 月 日
日（
歳） 利き手 右 ･ 右（矯正） ･ 左
短期目標 （
ヶ月後）
具体的アプローチ
□意識障害 （JCS、GCS）：
□見当識障害：
□記銘力障害：
□運動障害：
□感覚障害：
□摂食障害：
□排泄障害：
□呼吸、循環障害：
□音声、発話障害（構音、失語）：
□関節可動域制限：
□筋力低下：
□褥瘡：
□疼痛：
□半側空間無視：
□注意力障害：
□構成障害：
□その他：
基
本
動
作
寝返り （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
起き上がり （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
座位 （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
立ち上がり （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
立位 （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
活動度 （安静度の制限とその理由、活動時のリスクについて）
ADL（B．I．
）
自立
一部
全介助 使用用具(杖、装具)、 介助内容
介助
食事
１０
５
移乗
１５
１０ ←監視下
座れるが移れない→
活
動
０
５
０
整容
５
０
０
トイレ動作
１０
５
０
入浴
５
０
０
平地歩行
１５
車椅子操作が可能
１０←歩行器等 歩行：
→ ５
０
階段
１０
５
０
更衣
１０
５
０
排便管理
１０
５
０
排尿管理
１０
５
０
合計（0～１00 点）
車椅子：
点
理解
コミュニケーション
表出
短期目標
具体的アプローチ