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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (610 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 40 の９の３
医療的ケア児（者）入院前支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
保険医療機関名
住所
直近１年間の医療的ケア判定スコア 16 点以上入院患者数
（算出期間
年
月
日～算出期間
年
月
日）
名
医療的ケア児（者）入院前支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
保険医療機関名
住所
直近１年間の医療的ケア判定スコア 16 点以上入院患者数
（算出期間
年
月
日～算出期間
年
月
日）
名