２

精神病棟入院基本料又は特定機能病院入院基本料の算定病棟について届け出る場合

標榜している
診療科

１ 内科 ２ 外科 ３ 耳鼻科 ４ 眼科 ５ 整形外科 ６ 精神科
医療機関全体の許可病床数（①）

許可病床数

精神病棟の数
24 時間の
救急医療体制
精神科リエゾ
ンチーム加算

（

）

床

うち、精神病床の許可病床数（②）

（

）

床

②÷①×100

（

）

％

（

）

病棟

１

第２次救急医療機関

２ 救命救急センター

３

高度救命救急センター

４ 総合周産期母子医療センター

５

その他（

届出

（

）
有

・

無

）

当該病棟における直近３ヶ月間の入院患者の数（③）

（

）人

うち、入院時に精神科身体合併症管理加算を算定した患者の数（④） （

）人

④÷③×100

（

）％

（

）人

身体疾患等と精神症状を併せ持つ救急搬送患者のうち、
到着後 12 時間以内に当該保険医療機関の精神科医が診察した患者数
（直近３か月間におけるひと月あたりの平均患者数）
［記載上の注意］
１．精神科急性期医師配置加算を算定する場合、算定する病棟数を記入すること。
２．１日平均入院患者数については、算出に係る期間を※に記入すること。
３．配置される医師数は、（１日平均入院患者数÷16）を超える人員数であること。
４．勤務時間には、就業規則等に定める所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入するこ
と。