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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (564 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 26 の２
□
無菌治療室管理加算
□ 小児入院医療管理料
「注５」に掲げる無菌治療管理加算
※該当するものに「✓」を記入すること。
の施設基準に係る届出書添付書類
届
出
事
項
□
無菌治療室管理加算１
□
無菌治療管理加算１（
空調設備方式・空気清浄度等
病
床
数
小児入院医療管理料「注５
床
」）
□
無菌治療室管理加算２
□
無菌治療管理加算２（
小児入院医療管理料「注５
床
」）
[記載上の注意]
１
空調設備方式・空気清浄度等の異なる病床が存在する場合は、それぞれの内
訳がわかるように記載すること。
２
保険医療機関の平面図（当該届出に係る自家発電装置がわかるもの）を添付
すること。
３
当該届出に係る病棟の平面図（当該届出に係る病室が明記されており、滅菌
水の供給場所や空調設備の概要がわかるもの。）を添付すること。
□
無菌治療室管理加算
□ 小児入院医療管理料
「注５」に掲げる無菌治療管理加算
※該当するものに「✓」を記入すること。
の施設基準に係る届出書添付書類
届
出
事
項
□
無菌治療室管理加算１
□
無菌治療管理加算１（
空調設備方式・空気清浄度等
病
床
数
小児入院医療管理料「注５
床
」）
□
無菌治療室管理加算２
□
無菌治療管理加算２（
小児入院医療管理料「注５
床
」）
[記載上の注意]
１
空調設備方式・空気清浄度等の異なる病床が存在する場合は、それぞれの内
訳がわかるように記載すること。
２
保険医療機関の平面図（当該届出に係る自家発電装置がわかるもの）を添付
すること。
３
当該届出に係る病棟の平面図（当該届出に係る病室が明記されており、滅菌
水の供給場所や空調設備の概要がわかるもの。）を添付すること。