２）土日祝日リハビリテーション実施状況
④ 当該病棟における平日における１日あたりの疾患別リハビリ
テーション料の提供単位数
⑤ 当該病棟における土日祝日における１日あたりの疾患別リハ
ビリテーション料の提供単位数
⑥ ⑤／④ （８割以上）

単位／日
単位／日

３）患者のＡＤＬ
⑦ 当該病棟を退院又は転棟した患者数（死亡退院及び終末期
のがん患者を除く）
⑧ ⑦のうち、退院又は転棟時における ADL が入院時等と比較し
て低下した患者数
⑨ ⑧／⑦ （３％未満）
４）褥瘡の院内発生率
⑩ 調査日（届出時の直近月の初日）の当該病棟の入院患者数
（調査日の入院又は予定入院患者は含まず、退院又は退院予定
の患者は含める）

％

名
名
％

名

⑪ 調査日に褥瘡（DESIGN-R2020 分類 d２以上）を保有する患者
のうち、入院時既に褥瘡保有が記録された患者を除いた患者数

名

⑫ ⑪／⑩ （２．５％未満）

％

※

⑩の入院患者数が 80 人以下の場合は、⑪が 2 人以下であること。この場合、⑫は記載する必要はない。

※

③、⑥、⑨及び⑫（⑩の入院患者数が 80 人以下の場合は⑪）いずれの要件も満たす必要がある。

３. 疾患別リハビリテーション及び入退院支援加算１の届出等
（地域包括医療病棟のリハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算を届け出る場合は記載不要）

□ 疾患別リハビリテーション料を届け出ている。
□ 入退院支援加算１を届け出ている。
□ ＢＩの測定に関わる職員を対象としたＢＩの測定に関する研修会の年１回以上の開催
[記載上の注意]
１．□には、適合する場合「✓」を記入のこと
２．医師、理学療法士等は当該保険医療機関に常勤配置であること。理学療法士等について、病棟
に専従配置又は専任で配置するものについては該当する□に「✓」を記入のこと。管理栄養士は、
専任として配置される病棟は、１名につき１病棟に限ること。
３．勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記
入すること。
４．早期リハビリテーション実施割合、土日祝日リハビリテーション実施状況及びＡＤＬ評価の算
出期間は直近１年間であるが、新規届出をする場合は、直近３月間の実績が施設基準を満たす場
合、届出することができる。なお、施設基準を満たさなくなったため所定点数を加算できなくな
った後、再度届出を行う場合については該当しない。
５．医師はリハビリテーションに係る研修を受講した修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、
修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。