別紙７

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰに係る評価票
（ 配点 ）

Ａ

モニタリング及び処置等

０点

１点

1

創傷処置（褥瘡の処置を除く）

なし

あり

2

呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）

なし

あり

3

注射薬剤３種類以上の管理（最大７日間）

なし

あり

4

シリンジポンプの管理

なし

あり

5

輸血や血液製剤の管理

なし

6

専門的な治療・処置
（① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）、
② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理、
③ 麻薬の使用（注射剤のみ）、
④ 麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、
⑤ 放射線治療、
⑥ 免疫抑制剤の管理（注射剤のみ）、
⑦ 昇圧剤の使用（注射剤のみ）、
⑧ 抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）、
⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、
⑩ ドレナージの管理、
⑪ 無菌治療室での治療）

7

救急搬送後の入院（２日間）

２点

３点

あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり

なし

あり

Ａ得点

Ｂ

患者の状態

患者の状況等

介助の実施

０点

１点

２点

8

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

9

移乗

自立

一部介助

全介助

10

口腔清潔

自立

要介助

11

食事摂取

自立

一部介助

12

衣服の着脱

自立

一部介助

13

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

14

危険行動

ない

０

評価

１

点
実施なし

実施あり

実施なし

実施あり

全介助

実施なし

実施あり

点

全介助

実施なし

実施あり

点

×

点
点

＝

点
ある

点

Ｂ得点

Ｃ

手術等の医学的状況

０点

１点

15

開頭手術（11日間）

なし

あり

16

開胸手術（９日間）

なし

あり

17

開腹手術（６日間）

なし

あり

18

骨の手術（10日間）

なし

あり

19

胸腔鏡・腹腔鏡手術（４日間）

なし

あり

20

全身麻酔・脊椎麻酔の手術（５日間）

なし

あり

21

救命等に係る内科的治療（４日間）
（①経皮的血管内治療、
②経皮的心筋焼灼術等の治療、
③侵襲的な消化器治療）

なし

あり

22

別に定める検査（２日間）

なし

あり

23

別に定める手術（５日間）

なし

あり

Ｃ得点
注） 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰに係る評価にあたっては、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に基づき、
以下のとおり記載した点数について、Ａ～Ｃそれぞれ合計する。
・Ａ（Ａ３、Ａ６①から④まで及び⑥から⑨までを除く。）については、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の点数を記載する。
・Ａ（Ａ３、Ａ６①から④まで及び⑥から⑨までに限る。）及びＣについては、評価日において、別表１に規定するレセプト電算処理システム用コードのうち、
Ａ又はＣ項目に該当する項目の点数をそれぞれ記載する。
・Ｂについては、評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。
なお、急性期一般入院基本料１及び７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）において、
患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）については、基準には用いないが、毎日評価を行うこと。