（３）

当該病棟における新規入院患者に係る実績

⑬

当該入院料を算定する全病棟の新規患者数

人

⑭

措置入院

人 ⑮

⑯

医療保護入院

人

⑱

鑑定入院

人 ⑲

緊急措置入院

⑰ 応急入院
（うち、
特定医師によるもの）
医療観察法入院

⑳

当該病院の所在する都道府県等における措置入院、
緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者数

人

（

人
人）
人
人

以下の（a）及び（b）又は（c）の数値を記載し、括弧内の要件を満たす場合は、□に✓を記入
すること。
（⑭＋⑮＋⑰）
（⑭＋⑮＋⑯＋⑰＋⑱＋⑲） □(a)
□(b)
÷
⑬

÷
⑳

％（≧６割）
又は
⑭＋⑮＋⑰

％（≧２割５分）

□（c）
人（≧20 人）

［記載上の注意］
１ 当該病院に常勤する精神保健指定医は４名以上であり、①の病棟数以上の病棟に常勤する精神保健指定
医が確保されていること。
２ ＣＴ撮影につき他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されている場合は、有
に○をするとともに、当該連携につき確認できる資料を添付すること。
３ 「２の③」の病床数は 300 床以下であること。
４ 実績に係る要件の件数及び患者数は届出前１年間の患者数を記載すること。
５ 当該入院料を算定する病院は、以下のいずれも満たすこと。
・ 「２の④」の件数が 30 件以上又は 0.37 件／万人以上
・ 「２の⑤」の件数が６件以上又は「２の⑤」の割合が２割以上
６ 当該入院料を算定する病棟は、以下のいずれも満たすこと。
・ 「２の(a)」の数値が６割以上
・ 「２の(b)」の数値が２割５分以上又は「２の（c）
」の人数が 20 人以上
７ ⑳については、原則として当該病院の所在する都道府県における患者数を記載するものとするが、都道
府県内に複数の圏域がある場合は、当該圏域における患者数を記載するとともに、当該圏域の範囲等がわ
かる資料を添付すること。