① 総退院患者数

（

）件

② 診療情報提供料（Ⅰ）の注「８」の加算を算定する退院
患者数

（

）件

③ 転帰が治癒であり通院の必要のない退院患者数及び転帰
が軽快であり退院後の初回外来時に次回以降の通院の必要
がないと判断された患者数

（

）件

□２ 紹介受診重点医療機関である。
９

医療従事者の負担

様式 13 の２に記載すること。

の軽減及び処遇の改
善に資する体制
10

地域連携室の設置

11

２４時間の画像及

※

直近７月に届け出た内容と変更がないため届出を省略す

る場合「✓」を記入

（ □ 有 ・ □ 無 ）
（ □ 有 ・ □ 無 ）

び検査体制
12

□ 届出を省略

薬剤師の当直体制
を含めた 24 時間の

（ □ 有 ・ □ 無 ）

調剤体制
該当するものに「✓」すること。
□

敷地内禁煙

□

敷地内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場
所に掲示している。

□
13

禁煙の取扱

敷地内に喫煙所を設けている場合は、以下の届出を行って
いる入院料に「✓」すること。
□ 緩和ケア病棟入院料、□ 精神病棟入院基本料、□ 精神

※総合入院体制加算１

科救急急性期医療入院料、□ 特定機能病院入院基本料（精

の届出の場合に記入

神病棟に限る。）、□ 精神科急性期治療病棟入院料、□ 精

すること。

神科救急・合併症入院料、□ 精神療養病棟入院料、□ 地域
移行機能強化病棟入院料
□

敷地内に喫煙上を設けているが、受動喫煙防止措置をとっ

ている。
具体的な受動喫煙防止措置
（
14

療養病棟入院基本
料の届出等

）

・療養病棟入院基本料の届出

（ □有・ □無 ）

・地域包括ケア病棟入院料の届出

（ □有・ □無 ）

（地域包括ケア入院医療管理料を含む）