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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (483 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式５の９
経腸栄養管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．栄養管理に係る体制（□に該当する場合「✓」を記入すること）
（１）栄養サポートチーム加算の届出有無
□ 有 □ 無
（２）専任の管理栄養士の配置状況
（１日に算定できる患者は、管理栄養士１名につき 15 人以内に限る）
経腸栄養管理を担当する管理栄養士名
２．内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施する体制
（１）内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施する体制
①
自院で内視鏡下嚥下機能検査を実施できる体制の有無
□
有
□
無
②
自院で嚥下造影を実施できる体制の有無
□
有
□
無
③
他の保険医療機関において内視鏡下嚥下機能検査を実施
できる体制の有無
□
有
□
無
④
他の保険医療機関において嚥下造影を実施できる体制の
有無
□
有
□
無
（２）他の保険医療機関との協力により内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施する体制
保険医療機関名
標榜科
実施可能な検査
□ 耳鼻咽喉科
□リハビリテーション科
□ その他
□
□
内視鏡下嚥下機能検査
嚥下造影
□ 耳鼻咽喉科
□リハビリテーション科
□ その他
□
□
内視鏡下嚥下機能検査
嚥下造影
□ 耳鼻咽喉科
□リハビリテーション科
□ その他
□
□
内視鏡下嚥下機能検査
嚥下造影
［記載上の注意］
１．□に該当する場合「✓」を記入すること。
２．１（１）において、
「栄養サポートチーム加算の届出有無」について有に「✓」を記入した場
合、１（２）の記載は不要である。
３．２（１）において、③及び④の無に「✓」をした場合、２（２）の記載は不要である。
経腸栄養管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．栄養管理に係る体制（□に該当する場合「✓」を記入すること）
（１）栄養サポートチーム加算の届出有無
□ 有 □ 無
（２）専任の管理栄養士の配置状況
（１日に算定できる患者は、管理栄養士１名につき 15 人以内に限る）
経腸栄養管理を担当する管理栄養士名
２．内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施する体制
（１）内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施する体制
①
自院で内視鏡下嚥下機能検査を実施できる体制の有無
□
有
□
無
②
自院で嚥下造影を実施できる体制の有無
□
有
□
無
③
他の保険医療機関において内視鏡下嚥下機能検査を実施
できる体制の有無
□
有
□
無
④
他の保険医療機関において嚥下造影を実施できる体制の
有無
□
有
□
無
（２）他の保険医療機関との協力により内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施する体制
保険医療機関名
標榜科
実施可能な検査
□ 耳鼻咽喉科
□リハビリテーション科
□ その他
□
□
内視鏡下嚥下機能検査
嚥下造影
□ 耳鼻咽喉科
□リハビリテーション科
□ その他
□
□
内視鏡下嚥下機能検査
嚥下造影
□ 耳鼻咽喉科
□リハビリテーション科
□ その他
□
□
内視鏡下嚥下機能検査
嚥下造影
［記載上の注意］
１．□に該当する場合「✓」を記入すること。
２．１（１）において、
「栄養サポートチーム加算の届出有無」について有に「✓」を記入した場
合、１（２）の記載は不要である。
３．２（１）において、③及び④の無に「✓」をした場合、２（２）の記載は不要である。