様式 57 の５

精神科地域包括ケア病棟入院料の届出書添付書類
１

届出病床数
以下の各数値を記載し、要件を満たす場合は、□に✔を記入すること。

(１)当該病院における精神科地域包括ケア病棟入院料の届出病床数
(２)当該病院における精神科救急急性期医療入院料の届出病床数
(３)当該病院における精神科急性期治療病棟入院料の届出病床数
(１)～(３)の合計

２

床
床
□（≦120）
床
床
□（≦200）

精神科救急に係る要件（直近１年間の実績を記入すること）

精神科救急医療体制
（１） 整備事業で該当する
施設を選択

□

精神科救急医療確保事業において常時対応型施設として
指定を受けている医療機関

□

身体合併症救急医療確保事業において指定を受けている
医療機関

□精神科救急医療確保事業において輪番対応型施設として指定を受けている医療機関
① 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における入院件数

（２）

３

件（≧４件）

①のうち、精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療
情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むもの
とする）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼件数

件（≧１件）

② 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における外来対応件数

件（≧10 件）

②のうち、精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療
情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むもの
とする）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼件数
（夜間、休日又は深夜以外の依頼件数も含む。）。

件

在宅医療に係る要件（要件を満たす場合は、□に✓を記入すること。）
(１)

当該保険医療機関において精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）及び（Ⅲ）
の算定回数が直近３か月間で 60 回以上

□

(２)

当該保険医療機関と同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する訪問
看護ステーションにおいて精神科訪問看護基本療養費の算定回数が
直近３か月間で 300 回以上

□

(３)

当該保険医療機関において精神科退院時共同指導料の算定回数が直
近３か月間で３回以上

□

(４)

当該保険医療機関において通院・在宅精神療法の「２」の算定回数が
直近３か月で 20 回以上

□

(５)

当該保険医療機関において精神科在宅患者支援管理料の算定回数が
直近３か月間で 10 回以上

□