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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (648 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式45の４
地域包括医療病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
病
棟
名
病床数
当該病棟
床
看護補助体制加算に係る届出
□
夜間看護補助体制加算に係る届出
□
夜間看護体制加算に係る届出
□
看護補助体制充実加算に係る届出
□
看護職員夜間配置加算に係る届出
□
専従者①
(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士
（専従となった年月：
年
月）
（専従となった年月：
年
月）
当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士
専従者②
(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士
当該病棟専任の管理栄養士
（専任となった年月：
年
月）
当該病棟の病室部分の面積
㎡
（１床当たり面積
㎡）
着工予定
年
月
完成予定
年
月
着工予定
年
月
完成予定
年
月
床面積の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定
廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定
地域包括医療病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
病
棟
名
病床数
当該病棟
床
看護補助体制加算に係る届出
□
夜間看護補助体制加算に係る届出
□
夜間看護体制加算に係る届出
□
看護補助体制充実加算に係る届出
□
看護職員夜間配置加算に係る届出
□
専従者①
(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士
（専従となった年月：
年
月）
（専従となった年月：
年
月）
当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士
専従者②
(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士
当該病棟専任の管理栄養士
（専任となった年月：
年
月）
当該病棟の病室部分の面積
㎡
（１床当たり面積
㎡）
着工予定
年
月
完成予定
年
月
着工予定
年
月
完成予定
年
月
床面積の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定
廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定