様式 40 の 14

排尿自立支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

排尿自立指導に係るチームの構成員
（□には、適合する場合「✔」を記入すること。
）

区

分

氏

名

備考
□泌尿器科
□３年以上の経験
□自院
□他院

ア 医師

□その他の診療科
（

）

□研修受講
□自院
□他院
□研修受講

イ 専任の常勤看護師

□３年以上の経験

ウ 専任の常勤理学療法士
又は専任の常勤作業療法士
２

□経験（ 有 ・ 無 ）

排尿ケアに関するマニュアルの作成
（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

作成／周知

マニュアルに含まれている内容

□作

成

□スクリーニングの方法

□周

知

□膀胱機能評価の方法

３

職員を対象とした院内研修の実施
（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

実施

内容

□実

施

□実施予定

実施日

（

）

実施予定日（

）

［記載上の注意］
１ 「１」については、備考欄の該当するものに「✔」を記入すること。アに掲げる医師が、泌尿器科以外の医師
の場合は担当する診療科を（

）内に記載し、適切な研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、

実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。イに掲げる看護師については、
所定の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載し
た一覧でも可）を添付すること。ウについては、下部尿路機能障害を有する患者のリハビリテーション等の経験
の有無を記載すること。
２

「３」については、予定されている場合の記載でもよい。