様式 17

診療録管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

診療録管理体制加算の届出区分
（該当区分に〇をつけること）

２

中央病歴管理室
場

加算１

・

加算２

・

加算３

所

３

診療録管理部門の有無

４

診療記録管理委員会の設置

（

有

開催回数

・

無

）

参加メンバー

回／月
５

診療記録の保管・管理のための規定の有無

（

有

・

無

）

６

診療記録が疾病別に検索・抽出できる体制

（

有

・

無

）

以下の７から 13 までの項目は加算１及び２を届出する場合に記入すること。
７ 診療記録の電子的な一覧表の保有等
① 診療記録について電子的な一覧
表を有している

有

・

無

月

～

年

④ 郵便番号

有

・

無

⑤ 入退院日・退院日

有

・

無

⑥ 担当医氏名

有

・

無

⑦ 担当診療科

有

・

無

⑧ ICD（国際疾病分類）コード

有

・

無

⑨ 手術コード（医科診療報酬点数表
の区分番号）

有

・

無

② 一覧表に登録されている患者デ
ータの期間

年

③ 一覧表が作成されているソフト
ウェアの名称

月