１

実績に係る要件

（外来診療数、入院件数、入院患者数、クロザピン新規導入件数は直近１年間の数値を記
載すること）
（１）当該保険医療機関における精神疾患に係る実績
（以下の①～⑭に数値を記載し、括弧内の要件を満たす場合は、□に✓を記入すること。
）
（当該加算１、２のロ、３では、以下のいずれも満たすこと）
時間外、休日又は深夜における年間の外来診療（電話等再診を除く）の件数
①

（

）

件

□

①（≧20 件）

時間外、休日又は深夜における年間の入院件数
②

（

）

件

□ ②（≧８件）

（２）当該病棟における実績、届け出る当該加算の種別
（該当する場合又は括弧内の要件を満たす場合は、□に✓を記入すること。
）
（(a)は当該加算すべてにおいて満たすこと。(b)は当該加算１において満たすこと。
）
病棟名：
当該加算種別：□ １

□ ２のイ

常勤の医師数
③ （

□ ２のロ

□ ３

常勤の精神保健指定医数

） 名

④

（

１日平均の入院患者数

） 名

年間のクロザピン新規導入件数： ⑥ （

⑤

）

（

） 名

件
当該加算１の場合

(a) □

③÷⑤（≧0.0625）

(b) □

□

④（≧２）

⑥（≧６）

当該加算３の場合
□

⑥（≧３）

病棟名：
当該加算種別：□ １

□ ２のイ

常勤の医師数
⑦ （

□ ２のロ

□ ３

常勤の精神保健指定医数

） 名

⑧

（

１日平均の入院患者数

） 名

年間のクロザピン新規導入件数： ⑩ （

⑨

）

（

） 名

件
当該加算１の場合

(a) □

⑦÷⑨（≧0.0625）

(b) □

□

⑧（≧２）

⑩（≧６）

当該加算３の場合
□

⑩（≧３）

病棟名：
当該加算種別：□ １

□ ２のイ

常勤の医師数
⑪ （

） 名

□ ２のロ

□ ３

常勤の精神保健指定医数
⑫

（

年間のクロザピン新規導入件数： ⑭ （

１日平均の入院患者数

） 名
）

⑬

（

） 名

件
当該加算１の場合

(a) □

⑪÷⑬（≧0.0625）

(b) □

⑫（≧２）

□

⑭（≧６）

当該加算３の場合
□

⑭（≧３）