［記載上の注意］
１「１」のアについては、対診の場合は勤務の態様欄の（

）に主たる勤務先医療機関名を記載すること。また、

イについては、精神科リエゾンに係る研修を修了していることがわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日
及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。なお、ウについては、職種欄の（

）に当該従事

者の職種を記載し、専任の場合は精神科リエゾンチームの診療に従事する時間を勤務の態様欄に記載すること。ま
た、勤務時間欄には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「２」から「４」については、当該医療機関において予定しているものについて記載することでよく、所用時間
数、算定患者数については記載しない場合でも提出可能とする。ただし、「１」のウの薬剤師等を専任とする場合
には、算定患者数を記載する必要があること。
３

｢５」については、どのような体制をとっているかを簡潔に記載すること。

４

精神科リエゾンに係る実施計画書及び治療評価書の写しを添付すること。