評価

短期目標
退院先 （□自宅、□親族宅、□医療機関、
□その他
）
復職 （□現職復帰、□転職、□配置転換、
□復職不可、□その他
）
復職時期：
経済状況：
参加
仕事内容：
社会参加（内容、頻度等）：
通勤方法：
家庭内役割：
余暇活動（内容、頻度等）：
社会活動：
趣味：
身長#1：（
）cm、体重：（
）kg、
摂取栄養量：（目標：
kcal）
BMI#1：（
）kg/m2 #1 身長測定が困難な場合は省略可 体重増加/減量：（目標：
kg）
栄養補給方法（複数選択可）：
□経口（□食事、□補助食品）
栄養補給方法（複数選択可）：
□ 経管（□ 経鼻胃管 □ 胃瘻 □ その他）
□経口（□食事、□補助食品）
□静脈栄養（□末梢、□中心）
□経管栄養
嚥下調整食の必要性：
□静脈栄養（□末梢、□中心）
□無、□有（学会分類コード：
）
栄養状態：
その他：
① GLIM 基準による評価（成人のみ）：
栄養 判定□ 低栄養非該当
※１
□ 低栄養（□ 中等度低栄養、□ 重度低栄養）
職業 （□無職、□病欠中、□休職中、
□発症後退職、□退職予定
）
職種・業種・仕事内容：

該当項目 表現型（ □ 体重減少、□ 低 BMI、□ 筋肉量減少）
病因（ □ 食事摂取量減少/消化吸収能低下、□ 疾病負荷/炎症）

② GLIM 基準以外の評価：
□ 問題なし □ 過栄養 □ その他 （

）

【上記①「低栄養非該当」かつ②「問題なし」以外に該当した
場合、以下も記入】

必要栄養量： （
）kcal、たんぱく質（
総摂取栄養量#2（経口・経管・静脈全て含む）：
（
）kcal、たんぱく質（

）g
）g

#2 入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可

義歯の使用： □あり □なし
歯肉の腫れ、出血： □あり □なし
口腔 歯の汚れ： □あり □なし
※2 左右両方の奥歯でしっかりかみしめられる：
□できない、□できる
抑うつ：
心理 障害の否認：
その他：
同居家族：
親族関係：
環境

家屋：
家屋周囲：
交通手段：
発病による家族の変化
社会生活：

第三
者の
不利

健康上の問題の発生：
心理的問題の発生：

１ヵ月後の目標：

自宅改造
□不要、□要：
福祉機器
□不要、□要：
社会保障サービス
□不要、□身障手帳、□障害年金
□その他：
介護保険サービス
□不要、□要：
退院後の主介護者
□不要、□要：
家族構成の変化
□不要、□要：
家族内役割の変化
□不要、□要：
家族の社会活動変化
□不要、□要：

本人の希望：
家族の希望：

具体的アプローチ