様式 12 の３

有床診療所入院基本料１、２又は３及び介護障害連携加算の
施設基準に係る届出書添付書類
有床診療所入院基本料１，２又は３の施設基準に係る事項
次の該当する項目に○をつけること（
（イ）に該当すること又は（ロ）から（ル）まで
のうち２つ以上に該当すること）。
過去１年間に、介護保険によるリハビリテーション（介護保険法第８条
第８項に規定する通所リハビリテーション又は同法第８条の２第８項
に規定する介護予防通所リハビリテーション）、介護保険法第８条第６
項に規定する居宅療養管理指導、同法第８条の２第６項に規定する介護
予防居宅療養管理指導、同法第８条第 10 項に規定する短期入所療養介
（イ）

護、同法第８条の２第 10 項に規定する介護予防短期入所療養介護若し
くは同法第８条第 23 項に規定する複合型サービスを提供した実績があ
ること、介護保険法第８条第 29 項に規定する介護医療院を併設してい
ること、又は介護保険法第 46 条第１項に規定する指定居宅介護支援事
業者若しくは同法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事業
者であること。

（ロ）

在宅療養支援診療所であって、
過去１年間に訪問診療を実施した実績が
あること。
過去１年間の急変時の入院件数が６件以上であること。
ここでいう、
「急

（ハ）

変時の入院」とは、患者の病状の急変等による入院を指し、予定された
入院は除く。

（ニ）
（ホ）

有床診療所入院基本料「注６」に規定する夜間看護配置加算１又は２の
届出を行っていること。
区分番号「Ａ００１」に掲げる再診料の注 10 に規定する時間外対応加
算１の届出を行っていること。
過去１年間の新規入院患者のうち、
他の急性期医療を担う病院の一般病
棟からの受入が１割以上であること。なお、急性期医療を担う病院の一
般病棟とは、急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（特定機能病院

（ヘ）

入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）、
10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又
は専門病院入院基本料に限る。）、地域一般入院基本料、13 対１入院
基本料（専門病院入院基本料に限る。）又は 15 対１入院基本料（専門
病院入院基本料に限る。）を算定する病棟であること。ただし、地域一