様式 25

診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算
の施設基準に係る届出書添付書類
１

従事者の概要

医

師

(１) 現員数
(２) 医療法における標準の医師の数

名
名

看 護 師 及 び
准看護師の数

(１) 現員数
(２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数

名
名

看護補助者の数

(１) 現員数
(２) 医療法における標準の看護補助者の数

名
名

の

数

［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入す
ること。
２ 当該届出に係る病床の平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。
２

届出に係る病床の概要

届出を行う加算

診療所療養病床療養環境加算
診療所療養病床療養環境改善加算
（該当するものを○で囲むこと）

病 床 の 状 況

届出に係る病床
床（全病床
特別の療養環境の
個 室
提供に関する病室
３人室

病床部分に係る
病 棟 面 積
廊

下

食
談
浴

幅

平方メートル （うち患者１人当たり
片側室部分

堂
話

床）
室 ２人室
室 ４人室

メートル

室
室

平方メートル）

両側室部分

メートル

平方メートル

室

有 ・ 無 （

室

有 ・ 無

と共用）

３ 届出に係る機能訓練室、作業療法室又は生活機能回復訓練室（以下「機能
訓練室等」という。）の概要
機能訓練室等の床面積

機能訓練室等に具備
されている器具・器械

平方メートル