３

特定入院料
(1) 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票（該当に○）（
Ⅰ ・ Ⅱ ）
(2) 届出事項（該当に○）
（ 入院料等の届出の変更 ・ 入院料等の届出及び評価方法の変更 ・ 評価方法の変更 ）
(3) 直近３月の実績
届出入院料

届出区分

届出

（該当に◯）

（該当に◯）

病床数

入院患者の状況（直近３月）
（
ア
入院患者延
べ数

年

地域包括医療病棟
入院料（基準①）

～

年

月）

重症度、医療・看護

重症度、医療・看護

必要度Ⅰ

必要度Ⅱ

イ

ウ

エ

オ

アのうち基

該当患者割

アのうち基

該当患者割

準を満たす

合

準を満たす

合

患者の延べ

（イ／ア）

患者の延べ

（エ／ア）

数
脳卒中ケアユニット
入院医療管理料

月

数

入院料１
管理料１
入院料２
管理料２

地域包括ケア病棟

入院料３

入院料

管理料３

床

名

名

％

名

入院料４
特定一般病棟入院料
特定一般病棟入院

管理料４
一般病棟看護
必要度評価加算

料の注７

４

院内研修の実施状況
一般病棟用の重症度、
医療・看護必要度に係る
院内研修の実施状況

実
年

施

日
月

日

〔記載上の注意〕
１ 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票について、Ⅰ又はⅡ
を「✓」又は〇で囲むこと。
２ 届出事項について、「入院料等の届出の変更」、「入院料等の届出及
び評価方法の変更」又は「評価方法の変更」のいずれかを○で囲むこと。
３ 看護補助加算１のうち、当該様式の届出を要するのは、地域一般入院
料１又は２若しくは 13 対１入院基本料であること。
４ 届出入院料欄の専門病院入院基本料に該当する場合には、必ずがん又
は循環器のいずれかあてはまるほうを○で囲むこと。

％