□ 療養病棟入院基本料又は地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理
料を含む。）の届出を行っていない。
□ 以下の③の割合が９割以上であること。
① 一般病棟の病床数の合計

（

）床

② 許可病床数の総数から精神病棟入院基本料、精神科救急急性期医療入院
12 他の入院料
の届出状況等

料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、児童・思春
期精神科入院医療管理料、精神科地域包括ケア病棟入院料及び地域移行機能
強化病棟入院料を除いた病床数
（

）床

③ ① ÷ ② ✕ 10 ＝ （

）割

□ 同一建物内における特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は
介護療養型医療施設を設置していない。
□ 特定の保険薬局との間で不動産の賃貸借取引がない。
以下のいずれも満たすこと。
□ 一般病棟における平均在院日数が 14 日以内であること。
（
13 退院に係る
状況等

）日 （小数点第一位まで）

□ 一般病棟の退棟患者（退院患者を含む）に占める、同一の保険医療機関の一般
病棟以外の病棟に転棟したものの割合が１割未満であること。 （

）割

□ 以下のいずれかの届出を行っていること。
□ 入退院支援加算１の届出を行っている。
□ 入退院支援加算２の届出を行っている。
□ 敷地内禁煙
□ 敷地内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示してい
る。
□ 敷地内に喫煙所を設けている場合は、以下の届出を行っている入院料にチェッ
14 禁煙の取扱

クすること。
□ 緩和ケア病棟入院料、□ 精神病棟入院基本料、□ 精神科救急急性期医療入

い

院料、□ 精神科急性期治療病棟入院料、□ 精神科救急・合併症入院料、□ 精
神療養病棟入院料、□ 地域移行機能強化病棟入院料
□ 敷地内に喫煙所を設けているが、受動喫煙防止措置をとっている。
具体的な受動喫煙防止措置（

）

該当するものにチェックすること。
□ 日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている
15

外部評価

□ 上記に準じる評価を受けている ※具体的に受けている評価内容について、
記入すること。（

）

□ 届出時において、評価を受けていないが、評価を受ける予定あり