別紙２の３

入
（患者氏名）

院 診

療 計 画 書

殿
年

病

棟

（

病

室

月

日

）

主治医以外の担当者名
選任された
退院後生活環境相談員の氏名
病

名

（他に考え得る病名）
症
治

状
療

計

画

検 査 内 容 及 び 日 程
手 術 内 容 及 び 日 程
推定される入院期間
特別な栄養管理の必要性
そ

の

有

・

無

（どちらかに○）

他

・看護計画
・リハビリテーション
等の計画
退 院 に 向 け た 取 組

総合的な機能評価

◇

注１）病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである。
注２）入院期間については、現時点で予想されるものである。
注３）◇印は、総合的な機能評価を行った患者について、評価結果を記載すること。
注４）特別な栄養管理の必要性については、電子カルテ等、様式の変更が直ちにできない場合、その他欄に記載
してもよい。
（主治医氏名）
（本人・家族）

印