２

入院基本料等（急性期一般入院料１及び７対１入院基本料（特定機能病院入
院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）を除く）
(1) 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票（該当に○）（
Ⅰ ・ Ⅱ ）
(2) 届出事項（該当に○）
（ 入院料等の届出の変更 ・ 入院料等の届出及び評価方法の変更 ・ 評価方法の変更 ）
(3) 直近３月の実績

届出入院料

届出区分

（該当に◯）

（該当に◯）

届出の
加算

届出
病床数

入院患者の状況（直近３月）
（
ア
入院患者
延べ数

（該当に◯）

年

重症度、医療・看護
必要度Ⅰ
イ
ウ
ア の う ち 基 該当患者割
準を満たす 合
患者の延べ （イ／ア）
数

月

～

年

月）

重症度、医療・看護
必要度Ⅱ
エ
オ
ア の う ち 基 該当患者割
準を満たす 合
患者の延べ （エ／ア）
数

看護必要
度加算

（急性期一般入院料１）
一 般 病 棟
入 院 基 本 料 急性期一般入院料２ 一 般 病 棟
看護必要
専 門 病 院 急性期一般入院料３ 度 評 価 加
入院基本料
算
(がん･循環 急性期一般入院料４
器)
急性期一般入院料５ 急 性 期 看
護補助体
特定機能
急性期一般入院料６
制加算
病院入院
地域一般
入院料１
基本料
看護職員
７対１
夜間配置
結核病棟入
加算
院基本料
10 対１
（７対１）
13 対１
看護補助
加算１

２

床

名

名

％

名

％

総合入院体制加算
(1) 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票（該当に○）（
Ⅰ ・ Ⅱ ）
(2) 届出事項（該当に○）
（ 入院料等の届出の変更 ・ 入院料等の届出及び評価方法の変更 ・ 評価方法の変更 ）
(3) 直近３月の実績
届出の
加算
（該当に◯）

届出
病床数

入院患者の状況（直近３月）（
ア
入院患者延
べ数

年

重症度、医療・看護
必要度Ⅰ
イ
ウ
アのうち基準 該当患者割合
を満たす患者 （イ／ア）
の延べ数

月

～

年

月）

重症度、医療・看護
必要度Ⅱ
エ
オ
アのうち基準 該当患者割合
を満たす患者 （エ／ア）
の延べ数

総合入院体制加算１
総合入院体制加算２
総合入院体制加算３

床

名

名

％

名

％