３

院内感染防止対策の状況
（１）当該保険医療機関の滅菌の体制について
概

要

１．診療室内に設置した滅菌器を使用

滅菌体制
（該当する番号に○）

２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌
３．外部の業者において滅菌（業者名：

）

１．に該当する場合は以下の事項について記載
医療機器認証番号
滅菌器

製品名
製造販売業者名

滅菌の実施回数

１．１日１回

２．１日２回

３．１日３回以上５回未満

４．１日５回以上

（２）当該保険医療機関の平均患者数の実績（該当する番号に○）
概
１日平均患者数

要

１．10 人未満

２．10 人以上 20 人未満

３．20 人以上 30 人未満

４．30 人以上 40 人未満

５．40 人以上 50 人未満

６．50 人以上

（３）当該保険医療機関の保有する機器について
機器名

概

歯科用ハンドピース
（歯科診療室用機器に限る）
歯科用ユニット数

要

保有数
保有数

※ 歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の医療機器の保有数の合計を記載すること。
（歯科用ガス圧式ハンドピース、歯科用電動式ハンドピース、ストレート・ギアードアングルハン
ドピース、歯科用空気駆動式ハンドピース）

４

常勤歯科医師の院内感染防止対策（標準予防策及び新興感染症に対する対
策）に関する研修の受講歴等（４年以内の受講について記入すること。）
受講者名

研修名

（常勤歯科医師名）

（テーマ）

受講年月日

※４年以内の受講を確認できるものを保管すること。

当該研修会の主催者