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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (699 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 58
短期滞在手術等基本料１の施設基準に係る届出書添付書類
短期滞在手術等基本料１の対象手術等のうち、
該当・非該当
検査のみを実施する保険医療機関
当該保険医療機関に勤務する麻酔科標榜医
氏 名
麻 酔 科 標 榜 許 可 書
勤務開始日
許 可 年 月 日
登 録 番 号
年 月 日
年 月 日
自院における緊急対応
可・不可
（不可の場合、密接に提携している保険医療機関名）
当該回復室
回復室の面積
病床数
１床当たり床面積
１日平均患者数
の概要
当該回復室
㎡
床
㎡
名
看護師
日勤
名
準夜勤
名
の従事者
［記載上の注意］
１ 「短期滞在手術等基本料１の対象手術等のうち、検査のみを実施する
保険医療機関」に該当する場合、当該項目以降の記載は不要であること。
２ 麻酔科標榜医は全身麻酔を伴う手術等を行う場合のみ記入すること。
短期滞在手術等基本料１の施設基準に係る届出書添付書類
短期滞在手術等基本料１の対象手術等のうち、
該当・非該当
検査のみを実施する保険医療機関
当該保険医療機関に勤務する麻酔科標榜医
氏 名
麻 酔 科 標 榜 許 可 書
勤務開始日
許 可 年 月 日
登 録 番 号
年 月 日
年 月 日
自院における緊急対応
可・不可
（不可の場合、密接に提携している保険医療機関名）
当該回復室
回復室の面積
病床数
１床当たり床面積
１日平均患者数
の概要
当該回復室
㎡
床
㎡
名
看護師
日勤
名
準夜勤
名
の従事者
［記載上の注意］
１ 「短期滞在手術等基本料１の対象手術等のうち、検査のみを実施する
保険医療機関」に該当する場合、当該項目以降の記載は不要であること。
２ 麻酔科標榜医は全身麻酔を伴う手術等を行う場合のみ記入すること。