様式５の５

リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算
及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算
の施設基準に係る届出書添付書類
届出病棟名
届出病床数

床

１－①．入院基本料、職員（リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算を届け出る場合）
□ 急性期一般入院基本料 （□ 急性期一般入院料１・□ 急性期一般入院料２・ □ 急性期一般入院料３・ □
急性期一般入院料４・ □ 急性期一般入院料５・ □急性期一般入院料６）

□ ７対１入院基本料
□ １０対１入院基本料
職種
医師
□理学療法士
□作業療法士
□言語聴覚士
□理学療法士
□作業療法士
□言語聴覚士
□管理栄養士

（□ 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）・□ 専門病院入院基本料）
（□ 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）・□ 専門病院入院基本料）
氏名
勤務時間 専従・専任
経験年数
研修受講
時間
年
□
時間

□専従
□専任

時間

□専従
□専任

時間

□専任

１－②．入院基本料、職員（リハビリテーション・栄養・口腔連携加算を届け出る場合）
□ 地域包括医療病棟入院料
職種
氏名
勤務時間
経験年数
研修受講
医師
時間
年
□
２．プロセス・アウトカム評価
１）早期リハビリテーション実施割合
（①～⑨についての）算出期間 （直近１年間もしくは３月間）
（
年 月 日～
① 当該病棟を退院又は転棟した患者のうち疾患別リハビリテー
ション料が算定された患者数
② ①のうち、入棟後３日（入棟日の翌々日）までに疾患別リハビ
リテーション料が算定された患者数
③ ②／① （８割以上）

年

月

日）
名
名
％