よむ、つかう、まなぶ。
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (616 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
様式 40 の 13
精神科急性期医師配置加算に係る届出書添付書類
精神科急性期医師配置加算を
算定する病棟数の合計
うち、
精神科救急急性期医療入院料算定病棟
（
（
）
）病棟
精神病棟入院基本料算定病棟
病棟
（
）病棟
精神科急性期治療病棟入院料１算定病棟
（
病棟名
1 日平均入院
医師氏名
病棟種別 病床数
患者数※
（精神保健指定医番号）
病棟名
1 日平均入院
医師氏名
病棟種別 病床数
患者数※
（精神保健指定医番号）
病棟名
1 日平均入院
医師氏名
病棟種別 病床数
患者数※
（精神保健指定医番号）
）病棟
勤務時間
病棟種別：
病床数：
床
勤務時間
病棟種別：
病床数：
床
勤務時間
病棟種別：
病床数：
床
（精神保健指定医でない場合は精神保健指定医番号の記入は不要である。
）
※ 算出に係る期間を記入（
年
月
日 ～
年
月
日）
精神科急性期医師配置加算に係る届出書添付書類
精神科急性期医師配置加算を
算定する病棟数の合計
うち、
精神科救急急性期医療入院料算定病棟
（
（
）
）病棟
精神病棟入院基本料算定病棟
病棟
（
）病棟
精神科急性期治療病棟入院料１算定病棟
（
病棟名
1 日平均入院
医師氏名
病棟種別 病床数
患者数※
（精神保健指定医番号）
病棟名
1 日平均入院
医師氏名
病棟種別 病床数
患者数※
（精神保健指定医番号）
病棟名
1 日平均入院
医師氏名
病棟種別 病床数
患者数※
（精神保健指定医番号）
）病棟
勤務時間
病棟種別：
病床数：
床
勤務時間
病棟種別：
病床数：
床
勤務時間
病棟種別：
病床数：
床
（精神保健指定医でない場合は精神保健指定医番号の記入は不要である。
）
※ 算出に係る期間を記入（
年
月
日 ～
年
月
日）