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看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
様式 13 の３に記載すること。
※ 直近７月に届け出た内容と変更がないため届出を省略する場合、□に「✓」を記入
（ただし、「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等」の該当項目数が
要件にある場合は省略することができないものであること。
）
□

届出を省略

[記載上の注意]
１ 「２」の療養病棟における入院患者の状況は、夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注 12）を届け出る
場合のみ記入すること。
２ 「３」の急性期医療を担う医療機関の体制は、急性期看護補助体制加算又は看護職員夜間配置加算を届
け出る場合のみ記入すること。
３ 「３」の１）の①に該当する場合は、直近一年間の緊急入院患者数を記入するとともに、各月の緊急入
院患者数が分かる資料を添付すること。
４ 「３」の１）の②に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付す
ること。
５ 看護職員夜間配置加算を届け出る場合は、
「４」、「５」
、
「６」、
「７」及び「８」の記載は不要である。
６ 看護補助体制充実加算を届け出る場合は、
「４」
、
「５」及び「６」を記載すること。また、
「５」に掲げ
る看護師長等については、看護補助者の活用に関する所定の研修を受講していることが確認できる文書
（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
７ 「７」３年以上の勤務経験を有する看護補助者及び主として直接患者に対し療養生活上の世話を行う看
護補助者の配置の状況は、看護補助体制充実加算１を届け出る場合及び療養病棟入院基本料の注 13、障害
者施設等入院基本料の注 10、地域包括医療病棟入院料の注８並びに地域包括ケア病棟入院料の注５の看護
補助体制充実加算２を届け出る場合のみ記入すること。また、
「主として直接患者に対し療養生活上の世

話を行う看護補助者が 100 対１以上」に該当する場合、介護福祉士の資格を有する者であること又は看
護補助者として３年以上の経験を有し適切な研修を修了していることが確認できる文書（介護福祉士資格
の有無、当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
８ 「８」看護補助者の業務に必要な能力の段階的な評価は、看護補助体制充実加算１を届け出る場合及び
療養病棟入院基本料の注 13、障害者施設等入院基本料の注 10、地域包括医療病棟入院料の注８並びに地
域包括ケア病棟入院料の注５の看護補助体制充実加算２を届け出る場合のみ記入すること。
９ 看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容の文書を添付すること。
（看護職員
夜間配置加算を届け出る場合は不要である。
）