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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (352 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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Ⅲ ＡＤＬ区分評価
【留意事項】 月初め（月の途中から入院又は転棟してきた場合には、入院又は転棟時）に、必ず各項目に評価点（０～６）を記入することとし、その後ＡＤＬが変化した場合は該当日に
評価点を記入すること。なお、該当日以降に各区分のＡＤＬの変化がなければ記入しなくても良い。
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a
ベッド上の可動性
b
移乗
c
食事
d
トイレの使用
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ＡＤＬ得点（合計得点０～２４）
患者の状態像評価
【留意事項】 月初め（月の途中から入院した場合には、入院時）に、必ずⅠ～Ⅲの評価結果に基づき、該当する区分に「○」を記入することとし、その後状態等が変化し、該当しなくなっ
た場合には「×」を記入すること。なお、該当日以降に状態等の変化がなければ記入しなくても良い。
疾患・状態に係る医療区分の評価 処置等に係る医療区分の評価 ＡＤＬ区分の評価
▼
▼
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
▼
1
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ADL得点
０～１０
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ADL得点
０～１０
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ADL得点
０～１０
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区分３（スモン）
28 医療区
分３ に該当
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区分３（スモン）
29 医療区
分３ に該当
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区分３（スモン）
30 医療区
分３ に該当
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
1
医療区
分３
2
医療区
分３
3
医療区
分３
4
医療区
分３
5
医療区
分３
6
医療区
分３
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医療区
分３
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医療区
分３
9
医療区
分３
10 医療区
分２
11 医療区
分２
12 医療区
分２
13 医療区
分２
14 医療区
分２
15 医療区
分２
16 医療区
分２
17 医療区
分２
18 医療区
分２
19 医療区
分１
20 医療区
分１
21 医療区
分１
22 医療区
分１
23 医療区
分１
24 医療区
分１
25 医療区
分１
26 医療区
分１
27 医療区
分１
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
2
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4
5
6
7
8
9
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※ 当該患者に係る疾患又は状態等、ＡＤＬ区分評価については、該当する全てのものについて記入すること。
注１
ア 平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児(者)、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難
病患者等であって別表第五の二若しくは別表第五の三の患者
イ 「基本診療料の施設基準等」の別表第十二に掲げる神経難病等の患者であって、平成18年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料１を算定する療養病棟に入院している患者（仮性球麻痺の患者
以外の患者に限る。）
ウ 平成20年３月31日において現に特殊疾患入院医療管理料を算定する病室に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等
エ 平成20年３月31日において現に特殊疾患療養病棟入院料１を算定する病棟に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等
注２
ア 平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児(者)、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難
病患者等であって別表第五の二又は別表第五の三の患者以外の患者
イ 「基本診療料の施設基準等」の別表第十二に掲げる神経難病等の患者であって、平成18年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料２を算定する療養病棟に入院している患者（仮性球麻痺の患者
以外の患者に限る。）（別表第五の二の患者は除く。）
ウ 平成20年３月31日において現に特殊疾患療養病棟入院料２を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児（者）等、重度の障害者（脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジ
ストロフィー患者及び難病患者等を除く。）（別表第五の二の患者は除く。）
褥瘡の状態の評価
【留意事項】 ADL区分３の状態の患者において、褥瘡対策加算を算定する日は、別紙様式46「褥瘡対策に関する評価」を用いて評価した当該日のDESIGN-R2020の合計点（深さの点
数は加えない）を必ず記入すること。なお、ADL区分３以外の状態の日又は褥瘡対策加算を算定しない日は記入しなくても良い。
1
DESIGN－Rの合計点（深さの点数は加えない）
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3
4
5
6
7
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9
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【留意事項】 月初め（月の途中から入院又は転棟してきた場合には、入院又は転棟時）に、必ず各項目に評価点（０～６）を記入することとし、その後ＡＤＬが変化した場合は該当日に
評価点を記入すること。なお、該当日以降に各区分のＡＤＬの変化がなければ記入しなくても良い。
1
a
ベッド上の可動性
b
移乗
c
食事
d
トイレの使用
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3
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ＡＤＬ得点（合計得点０～２４）
患者の状態像評価
【留意事項】 月初め（月の途中から入院した場合には、入院時）に、必ずⅠ～Ⅲの評価結果に基づき、該当する区分に「○」を記入することとし、その後状態等が変化し、該当しなくなっ
た場合には「×」を記入すること。なお、該当日以降に状態等の変化がなければ記入しなくても良い。
疾患・状態に係る医療区分の評価 処置等に係る医療区分の評価 ＡＤＬ区分の評価
▼
▼
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が１以上（スモン
除く）
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分３の該当項
目数が０で医療区分
２の該当項目数が１
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
医療区分評価３・２い
ずれの該当項目数も
０
▼
1
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ADL得点
０～１０
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ADL得点
０～１０
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区 医療区分３の該当項
分３ 目数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区
分２
医療区分３の該当項目数が
０で医療区分２の該当項目
数が１以上
ＡＤＬ
区分１
ADL得点
０～１０
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区分評価３・２い
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
医療区分３（スモン）
28 医療区
分３ に該当
ＡＤＬ
区分３
ＡＤＬ得点
２３～２４
医療区分３（スモン）
29 医療区
分３ に該当
ＡＤＬ
区分２
ＡＤＬ得点
１１～２２
医療区分３（スモン）
30 医療区
分３ に該当
ＡＤＬ
区分１
ＡＤＬ得点
０～１０
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医療区
分３
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医療区
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医療区
分３
10 医療区
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11 医療区
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12 医療区
分２
13 医療区
分２
14 医療区
分２
15 医療区
分２
16 医療区
分２
17 医療区
分２
18 医療区
分２
19 医療区
分１
20 医療区
分１
21 医療区
分１
22 医療区
分１
23 医療区
分１
24 医療区
分１
25 医療区
分１
26 医療区
分１
27 医療区
分１
医療区 ずれの該当項目数も
分１ ０
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※ 当該患者に係る疾患又は状態等、ＡＤＬ区分評価については、該当する全てのものについて記入すること。
注１
ア 平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児(者)、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難
病患者等であって別表第五の二若しくは別表第五の三の患者
イ 「基本診療料の施設基準等」の別表第十二に掲げる神経難病等の患者であって、平成18年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料１を算定する療養病棟に入院している患者（仮性球麻痺の患者
以外の患者に限る。）
ウ 平成20年３月31日において現に特殊疾患入院医療管理料を算定する病室に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等
エ 平成20年３月31日において現に特殊疾患療養病棟入院料１を算定する病棟に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等
注２
ア 平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児(者)、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難
病患者等であって別表第五の二又は別表第五の三の患者以外の患者
イ 「基本診療料の施設基準等」の別表第十二に掲げる神経難病等の患者であって、平成18年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料２を算定する療養病棟に入院している患者（仮性球麻痺の患者
以外の患者に限る。）（別表第五の二の患者は除く。）
ウ 平成20年３月31日において現に特殊疾患療養病棟入院料２を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児（者）等、重度の障害者（脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジ
ストロフィー患者及び難病患者等を除く。）（別表第五の二の患者は除く。）
褥瘡の状態の評価
【留意事項】 ADL区分３の状態の患者において、褥瘡対策加算を算定する日は、別紙様式46「褥瘡対策に関する評価」を用いて評価した当該日のDESIGN-R2020の合計点（深さの点
数は加えない）を必ず記入すること。なお、ADL区分３以外の状態の日又は褥瘡対策加算を算定しない日は記入しなくても良い。
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DESIGN－Rの合計点（深さの点数は加えない）
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