様式 45 の３

総合周産期特定集中治療室管理料「注３」に掲げる
成育連携支援加算に係る届出書添付書類
１

成育連携チームの構成員
常勤換算

氏名

職種

専任

経験年数

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年

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年

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年

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年

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年

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〔記載上の注意〕
１ 週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定の労働時間が週 22 時間以上の勤務を
行っている、非常勤の当該加算における専任の看護師、社会福祉士又は公認心理師（以下、
「看護師等」という。）を組み合わせて配置している場合には、当該看護師等の「常勤換
算」の□に「✓」を記入すること。
２ 職種の欄には医師（診療科まで記載すること）、助産師、看護師、社会福祉士又は公認
心理師と記入すること。
３ 専任として配置している場合には、「専任」の□に「✓」を記入すること
４ 従事者が当該加算における専任の看護師である場合は、新生児の集中治療に係る業務の
経験年数を記入すること。