所であること

⑧

⑨

■下記のいずれかを満たすこと

-

サービス担当者会議に参加した実績があること

□

地域ケア会議に出席した実績があること

□

保険医療機関において、介護支援専門員と対面ある
いは ICT 等を用いた相談の機会を設けていること

□

適切な意思決定支援に関する指針を定めていること

□

地域包括診療加算１に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
在宅医療の提供及び当該患者に対し 24 時間の往診
等の体制を確保している

□

⑩
連携医療機関名

直近１年間に、当該保険医療機関での継続的な外来
診療を経て、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」、在宅
⑪
患者訪問診療料(Ⅱ) （注１のイの場合に限る。）又は
往診料を算定した患者の数の合計
直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施
⑪-2 した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者
の割合

人

％

地域包括診療加算２に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
⑫

在宅医療の提供及び当該患者に対し 24 時間の連絡
体制を確保している

□

[記載上の注意]
１．研修受講した修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一
覧でも可）を添付すること。
２．⑤について、建造物の一部分が保険医療機関の場合、当該保険医療機関が保有又は借用している部
分が禁煙であることで満たす。
３．⑥-2 について、確認できる資料の写しを添付のこと。
４．⑦について、確認できる資料の写しを添付のこと。
５．届出する地域包括診療加算の区分に従い、⑩、⑪及び⑪－2 又は⑫のいずれかを選択して記入する
こと。
６．本届出は、２年以内に再度届け出ることとし、届出の際には、直近の研修の修了証の写し（当該研
修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。