３

各病棟に配置されている職員
病棟名

病床数

当該病棟で
算定している
入院料

氏名

職種

入退院支援及び
地域連携業務に
専従に従事する
者

［記載上の注意］
１

部門の設置が有る場合には、それを確認できる文書を添付すること。

２ 「１」について、非常勤職員を組み合わせて配置している場合は、
「非常勤」に「✔」を記入し、
（

）

に週当たりの勤務時間を記入すること。
３ 「２」について、(１)又は(２)を満たすこと。(１)を満たす場合は、①から⑤までのうち少なくと
も３つ以上との連携を有していること。
４

連携機関の職員との面会に係る実績については、照会に対し速やかに回答できるように医療機関で
保管すること。