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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (652 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 47
特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
病
病
棟
の
状
況
棟
名
備
及び病室名（番号）
入院基本料区分
病
床
１日平均
床
床
床
１日平均入院患者数 ①
名
名
名
１日平均入院患者数
②
名
名
名
数
等
名
名
名
重 度 意 識 障 害
名
名
名
筋ジストロフィー
名
名
名
神
当
該
病
脊
の
算出期間
年
月
日
～
年
月
日
再
患
者
傷
入院患者数
の
入
院
損
②
室
の
髄
考
経
難
病
名
名
名
計
③
名
名
名
③／②
％
％
％
掲
小
状
況
特殊疾患の割合
［記載上の注意］
１ 届出に係る病室ごとに記入すること。
２ １日平均入院患者数は直近１年間、脊髄損傷等の患者数は直近１月間の
実績を用いること。
３ 当該届出病室を含む病棟ごとに様式９を記載し添付すること。
特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
病
病
棟
の
状
況
棟
名
備
及び病室名（番号）
入院基本料区分
病
床
１日平均
床
床
床
１日平均入院患者数 ①
名
名
名
１日平均入院患者数
②
名
名
名
数
等
名
名
名
重 度 意 識 障 害
名
名
名
筋ジストロフィー
名
名
名
神
当
該
病
脊
の
算出期間
年
月
日
～
年
月
日
再
患
者
傷
入院患者数
の
入
院
損
②
室
の
髄
考
経
難
病
名
名
名
計
③
名
名
名
③／②
％
％
％
掲
小
状
況
特殊疾患の割合
［記載上の注意］
１ 届出に係る病室ごとに記入すること。
２ １日平均入院患者数は直近１年間、脊髄損傷等の患者数は直近１月間の
実績を用いること。
３ 当該届出病室を含む病棟ごとに様式９を記載し添付すること。