ADLが低下した患者の割合
ア 当該病棟における直近１年間における退院・転棟患者数
（死亡退院及び終末期のがん患者を除く）
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

名

イ

名

アのうち、ＡＤＬが入院時と比較して低下した患者数

ＡＤＬが低下した患者の割合

イ／ア

％

第二次救急医療機関

□

該当

□

非該当

救急病院等を定める省令に基づく認定された救急病院

□

該当

□

非該当

救急患者への対応

検査

□

常時対応可能

ＣＴ撮影

□

常時対応可能

ＭＲＩ撮影

□

常時対応可能

データ提出加算の
届出
（適合する場合☑）
疾患別リハビリ
テーションの
届出（該当に○）
入退院支援加算１

□

既届出

□

今回届出

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）
□

既届出

□

休日を含めすべての日にリハビリテーションを実施できる体制
Barthel Indexの測定に関わる職員を対象とした研修会の年１回以上の実施

今回届出

□
□

届出なし
備えている

□

実施

〔記載上の注意〕
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
２ 届出に係る病棟ごとに様式９、様式10及び様式20を記載し添付すること。
３ 理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22
時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士を組み合わせて配置している場
合には、当該従事者の氏名の後に「（常勤換算）」と記入すること。

４
５

当該病棟の平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
看護補助体制加算、夜間看護補助体制加算、夜間看護体制加算、看護補助体制充実加算、看護職員夜間配置加算を届け
出る場合は様式９、様式13の３及び様式18の３を添付すること。