様式 42

［

］の施設基準に係る届出書添付書類

当 該 治 療 室

専

の 従 事 者

任

医

師

日勤の時間帯

名

日勤以外の時間帯

名

□ 宿日直を行う医師でない医師が常時勤務（※）
当該病院に勤務する麻酔医
看

護

病 床 面 積
当 該 治 療 室
の

概

名

師

日勤

病

床
数

名

準夜勤

その他

名

１床当たりの床面積

１日平均取扱患者数

平方メートル

名

要
平方メートル

床
配 置 場 所

装置・器具
治療室内
救

急

蘇

□

器

□

ー

□

□

計

□

□

ポータブルエックス線撮影装置

□

□

呼

置

□

□

置

□

□

経皮的酸素分圧監視装置又は経
皮的動脈血酸素飽和度測定装置

□

酸

置

□

器

□

装

置

□

□

装

置

□

□

心 電 図 モ ニ タ ー 装 置

□

□

ペ

細
ー

ス

メ

ー

カ

電

吸

循

工

素

光

濃

環

監

呼

吸

度

線

微

量

超

音

自

装

動

心

人

生

病院内

置

除

視

測

装

定

療
輸
波

家

装

法
液

診

断

置

□

電 解 質 定 量 検 査 装 置

□

血

□

液

発

装

ガ

ス

電

分

装

析

装

置

救命救急センターに係る事項（該当するものに○をすること。複数該当の場合はいずれにも○をすること。
）
１
２
３
４
５

名

高度救命救急センターである。
充実段階がＳである。
充実段階がＡである。
充実段階がＢである。
新規開設のため、充実度評価を受けていない。

装置・器具の名称・台数
等