様式 36 の３

報告書管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科
□

放射線科

・

□

病理診断科

２ 医療安全対策加算の届出状況
医療安全対策加算１

有・無

医療安全対策加算２

有・無

３ 画像診断管理加算又は病理診断管理加算の届出状況
画像診断管理加算２

有・無

画像診断管理加算３

有・無

病理診断管理加算１

有・無

病理診断管理加算２

有・無

４ 報告書確認管理者について
氏名

勤務時間

職種

所属

時間
５ 報告書確認管理者の研修の受講状況について
医療安全対策に係る適切な研修の受講の有無

有・無

６ 報告書確認対策チーム（構成員）について
氏名

勤務時間

職種

所属

時間
時間
時間
時間
時間
時間

［記載上の注意］
１

「４」について、常勤の職員であり、当該職員の勤務時間について、就業規則等
に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「５」について、報告書確認管理者が、医療安全対策に係る適切な研修を修了し
たことを証明する書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を
記載した一覧でも可）を添付すること。
３ 「６」について、常勤の職員であり、当該職員の勤務時間については、１と同様
に記入すること。