様式１の３
機能強化加算に係る届出書添付書類
１

診療体制等（適合する全ての□に「✓」を記入すること。）
要件
ア

地域包括診療加算１に係る届出を行っている。

該当
□

イ 以下のいずれも満たす。
(イ) 地域包括診療加算２に係る届出を行っている。
(ロ) 直近１年間において、次のいずれかを満たしている。
① 地域包括診療加算２を算定した患者が３人以上
② 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「１」、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１の
イの場合に限る。）又は往診料を算定した患者の数の合計が３人以上

□

ウ

□

地域包括診療料１に係る届出を行っている

エ 以下のいずれも満たす。
(イ) 地域包括診療料２に係る届出を行っている。
(ロ) 直近１年間において、次のいずれかを満たしている。
① 地域包括診療料２を算定した患者が３人以上
② 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「１」、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１の
イの場合に限る。）又は往診料を算定した患者の数の合計が３人以上

□

オ

小児かかりつけ診療料１又は２に係る届出を行っている。

□

カ

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料に係る届出を行っ
ている保険医療機関であって、第９在宅療養支援診療所の１(１)若しくは
(２)に該当する診療所又は第 14 の２在宅療養支援病院の１(１)若しくは
(２)に該当する病院である。

□

キ

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料に係る届出を行っ
ている保険医療機関であって、第９在宅療養支援診療所の１(３)に該当す
る診療所並びに第 14 の２在宅療養支援病院の１(３)に該当する病院であ
り、以下のいずれかを満たしている。
(イ) 第９在宅療養支援診療所の１(３)に該当する診療所であって、以下のい
ずれかを満たしている。
① 第９在宅療養支援診療所の１(１)コに掲げる過去１年間の緊急の往診の
実績が３件以上
② 第９在宅療養支援診療所の１(１)サに掲げる過去１年間の在宅における
看取りの実績が１件以上又は過去１年間の 15 歳未満の超重症児及び準
超重症児に対する在宅医療の実績が１件以上
(ロ) 第 14 の２在宅療養支援病院の１(３)に該当する病院であって、以下のい
ずれかを満たしている。

□