様式 37

褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

専従の褥瘡管理者
氏

２

名

勤務時間

経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

所属部署・診療科等

専任

その他（次の要件を満たす項目に○をつけること。）

ア

褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書を作成し、それに基づく
重点的な褥瘡ケアの実施状況及び評価結果を記録している。

イ

褥瘡対策チームとの連携状況、院内研修の実績、褥瘡リスクアセスメント
実施件数、褥瘡ハイリスク患者特定数、褥瘡予防治療計画件数及び褥瘡ハイ
リスク患者ケア実施件数を記録している。

ウ

褥瘡対策に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、褥瘡対策チ
ームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う保険医、看護師等が
参加している。

エ

総合的な褥瘡管理対策に係る体制確保のための職員研修を計画的に実施
している。

オ

重点的な褥瘡ケアが必要な入院患者（褥瘡の予防・管理が難しい患者又は
褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する入院患者をいい、褥
瘡リスクアセスメント票を用いて判定する。）に対して、適切な褥瘡発生予
防・治療のための予防治療計画の作成、継続的な褥瘡ケアの実施及び評価、
褥瘡等の早期発見及び重症化防止のための総合的な褥瘡管理対策を行うに
ふさわしい体制が整備されている。

［記載上の注意］
１ 専従の褥瘡管理者の褥瘡等の創傷ケアに係る専門の研修を修了したことが確認できる
文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を
添付すること。
２ 褥瘡ハイリスク患者ケアに従事する専従の褥瘡管理者を２人以上配置する場合は、そ
れぞれについて必要事項を記載すること。
３ 注２に規定する点数は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、
許可病床数が 400 床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出に
おいて急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）の一般病棟において、算定
可能である。
４ 注２に規定する点数を算定する場合は、褥瘡管理者について、専従でなくても差し支
えない。この場合は、
「１」の専任欄に○をつけること。