様式 18
医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
医師事務作業補助体制加算１

医師事務作業補助体制加算２

（該当区分に○をつけること。）
１

医師事務作業補助体制加算の届出区分 （該当区分に数値を記入すること。）

ロ：配置基

イ：当該加算の届出を行う病床数

準

ハ：医師事務作業補助者の数

ニ：医師事務作業補助

（うち、自院における３年

者のうち、自院におけ

以上の勤務経験を有する者の

る３年以上の勤務経験

数）

を有する者の割合が５
割以上

①

以下の②以外の病床
床

対１

名
（

②

50 対１、75 対１又は 100

床

対１

対１に限り算定できる病床

□

名）
名

（

名）

□

※ 配置基準は 15 対 1・ 20 対 1・ 25 対 1・ 30 対１・ 40 対 1・ 50 対 1・ 75 対 1・ 100 対 1 のうち
該当するものを記入（②は 50 対 1・ 75 対 1・ 100 対 1 に限る。
）すること。
※ ハで記載した値が、イ／（ロで記載した値）で小数点第一位を四捨五入した値以上であること。
※ 医師事務作業補助者の数は１名以上であること。
※ 「自院における３年以上の勤務経験」は、医師事務作業補助者としての勤務経験を指す。
※ 医師事務作業補助体制加算１を算定する場合は、ニが５割以上であること。

２

医師事務作業補助者の配置責任者
医師事務作業補助者の配置責任者の氏名

３

４

医師事務作業補助者を配置するにあたっての研修計画
最低６ヶ月間の研修計画を作成している

はい

・

いいえ

上記研修期間内に３２時間の研修を行う計画がある

はい

・

いいえ

院内規程の整備について（満たしているものに○をつける）
①

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的計画を策定し、職員等に周知
徹底している。

②
③

計画に基づき、医師事務作業補助者を配置している。
医師事務作業補助者の業務範囲について、関係法令に基づき規程を定めてお
り、個別の業務内容を文書で整備している。