④

診療記録の記載について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。

⑤

個人情報保護について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。

⑥

医療機関内に電子カルテシステム又はオーダリングシステムを導入しており、そ
のシステム上において、③に規程する業務を医師事務作業補助者に行わせることと
している場合は、以下の体制を整備している（次の事項を満たしている場合に□に✓を
つけること。
）
。

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）について、関係法令に
基づき規程を文書で整備している。

５

□

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）

□
□

電子カルテシステムのみ
オーダリングシステムのみ

医療実績等に関する事項
①第三次救急医療機関
②総合周産期母子医療センターを有する医療機関
③小児救急医療拠点病院
④年間の緊急入院患者数が 800 名以上の実績を有する医療機関

年間

名

⑤災害拠点病院
⑥へき地医療拠点病院
⑦地域医療支援病院
⑧「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する医療機関
⑨年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する医療機関

年間

名

年間

件

⑪年間の緊急入院患者数が 100 名以上の実績を有する医療機関

年間

名

⑫年間の緊急入院患者数が 50 名以上の実績を有する医療機関

年間

名

⑩年間の全身麻酔による手術件数が 800 件以上の実績を有す
る医療機関

（年間の緊急入院患者数又は年間の全身麻酔による手術件数の算出期間：
年
月
日～
年

月

[記載上の注意]
１ 届出区分に応じて必要な箇所を記載すること。
２ 様式 18 の２「医師事務作業補助者の名簿」を添付すること。
３ 「３」については、医師事務作業補助員の研修計画の概要について分かる資料を添付すること。

日）