４ 「４」の①については、様式 13 の４「医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負
担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写しを添付すること。ただし、加算の変更の届出にあたり、
直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、様式 13 の４の添付を略すことができる。
５ 「４」の②から⑤については、計画書及び規程文書の写しを添付すること。
６ 「４」の⑥については、規程文書の写しを添付し、併せて、医療機関内における電子カルテシステム（オ
ーダリングシステムを含む。
）における「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に規定す
る真正性、見読性、保存性の確保に係る取組が分かる資料及び各入力項目についての入力権限、許可権限
が分かる一覧表を添付すること。
７ 15 対 1 補助体制加算を届け出る場合には「５」の①～④のいずれかを満たすこと。20 対 1、25 対 1、30
対 1 又は 40 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑩のいずれかを満たすこと。50 対 1 補助体制加算
を届け出る場合には①～⑪のいずれかを満たすこと。75 対 1 又は 100 対 1 補助体制加算を届け出る場合に
は①～⑫のいずれかを満たすこと。
８ 年間の緊急入院患者数、年間の全身麻酔による手術件数については、直近１年間の実績を記載すること。
９ 「５」の①～③、⑤～⑦に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を
添付すること。