様式 40 の３

後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出に係る後発医薬品使用体制加算の区分（いずれかに○を付す）
（

）

後発医薬品使用体制加算１

（カットオフ値（「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合（「３．」の⑤）9 0 ％以上）

（

）

後発医薬品使用体制加算２

（カットオフ値（「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合（「３．」の⑤）8 5 ％以上90％未満）

（

）

後発医薬品使用体制加算３

(カットオフ値（「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合（「３．」の⑤）7 5 ％以上85％未満)

２．後発医薬品の使用を促進するための体制の整備
後発医薬品の品質、
安全性、安定供給体
制等の情報を入手・
評価する手順

３．医薬品の使用状況
全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合
届出前１月の実績（

年

月）

全医薬品の規格単位数量（①）
後発医薬品あり先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量（②）
後発医薬品の規格単位数量（③）
カットオフ値の割合（④）

（②／①）（％）

後発医薬品の割合（⑤）

（③／②）（％）

４．医薬品の供給が不足した場合に適切に対応する体制の有無（どちらかに○）
有

無

［記載上の注意］
１ 後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職
種・氏名等、検討する内容、開催回数等を記載した概要を添付すること。
２ 規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ご