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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (415 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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別紙21
日常生活機能評価票
患者の状況
得
点
０点
１点
床上安静の指示
なし
あり
どちらかの手を胸元まで持
ち上げられる
できる
できない
寝返り
できる
何かにつかまれ
ばできる
起き上がり
できる
できない
座位保持
できる
支えがあれば
できる
できない
移乗
介助なし
一部介助
全介助
移動方法
２点
できない
介助を要しな 介助を要する移動
（搬送を含む）
い移動
口腔清潔
介助なし
介助あり
食事摂取
介助なし
一部介助
全介助
衣服の着脱
介助なし
一部介助
全介助
他者への意思の伝達
できる
できる時と
できない時がある
できない
診療・療養上の指示が
通じる
はい
いいえ
危険行動
ない
ある
※
※
得点：０～１９点
得点が低いほど、生活自立度が高い。
合計得点
点
日常生活機能評価票
患者の状況
得
点
０点
１点
床上安静の指示
なし
あり
どちらかの手を胸元まで持
ち上げられる
できる
できない
寝返り
できる
何かにつかまれ
ばできる
起き上がり
できる
できない
座位保持
できる
支えがあれば
できる
できない
移乗
介助なし
一部介助
全介助
移動方法
２点
できない
介助を要しな 介助を要する移動
（搬送を含む）
い移動
口腔清潔
介助なし
介助あり
食事摂取
介助なし
一部介助
全介助
衣服の着脱
介助なし
一部介助
全介助
他者への意思の伝達
できる
できる時と
できない時がある
できない
診療・療養上の指示が
通じる
はい
いいえ
危険行動
ない
ある
※
※
得点：０～１９点
得点が低いほど、生活自立度が高い。
合計得点
点